Bírósági felülvizsgálat

Ha a fellebbezés elbírálása során hozott másodfokú döntést az ügyfél továbbra is vitatja, a jogorvoslati rendszer lehetőséget nyújt számára, hogy a jogszabálysértő, másodfokú közigazgatási döntés ellen ún. bírósági felülvizsgálatot kérjen.

Az egészségbiztosítási igazgatási szerv határozatának bírósági felülvizsgálatát akkor lehet kérni, ha a jogerős határozat jogszabálysértő, illetve a keresetlevelet határidőben nyújtották be.

A határozat akkor jogerős, ha ellene nem lehet fellebbezni, vagy az ügyfél már élt a fellebbezési jogával és az ügyet a másodfokú hatóság elbírálta, továbbá az elsőfokú döntés akkor válik jogerőssé, ha a fellebbezési határidő eltelt, de nem nyújtottak be fellebbezést, vagy a benyújtott fellebbezést visszavonták, vagy a fellebbezésre jogosult lemondott e jogáról. Ha valaki lemond a fellebbezési jogáról, akkor nem kérheti az egészségbiztosítási szerv határozatának bírósági felülvizsgálatát.

A bírósági felülvizsgálatot keresettel kell indítani. A keresetet a határozat kézhezvételétől számított 30 napon belül lehet benyújtani a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv ellen, a Munkaügyi Bírósághoz címezve. A másodfokú határozat bírósági felülvizsgálatát csak az kérheti, akinek jogosultságát, vagy kötelezettségét a határozat érinti.

Az ellátást megállapító határozat ellen benyújtott kereset esetén a határozatban foglaltakat végre kell hajtani, ha a kereset csak a megállapított összegen felüli többletigényre vonatkozik.

A betegségi és anyasági ellátással kapcsolatos keresetet a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv ellen kell megindítani akkor is, ha az elsőfokú határozatot nem az a szerv hozta. Tehát ha a kifizetőhely hozta az elsőfokú határozatot, a keresetet a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztár ellen kell benyújtani.

A bírósági felülvizsgálatra az a munkaügyi bíróság az illetékes, amelynek területén az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv határozatát megtámadó fél (felperes) belföldi lakóhelye (ennek hiányában tartózkodási helye), jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetében a szervezet székhelye található.

Az eljáró szerv a saját döntése alapján, az ügyfél jogorvoslati kérelme nélkül is módosíthatja vagy visszavonhatja a jogszabálysértő határozatot.

Ha a kérelem elbírálása után megállapítást nyer, hogy a fellebbezés elbírálására jogosult hatóság, a felügyeleti szerv vagy bíróság által el nem bírált határozat 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től                     

jogszabályt sért, vagy

a kérelmet tévesen utasították el, illetve

az ellátás összegét tévesen állapították meg, vagy

az ellátást tévesen folyósították,

a határozat közlésétől számított öt éven belül a határozatot módosítja vagy visszavonja az eljáró szerv.

Ha a kérelem elbírálása után megállapítást nyer, hogy a kérelmet jogszabálysértő módon elutasították, vagy alacsonyabb összegű ellátást folyósítottak, a jogszabálysértés felfedésétől visszafelé számított öt éven belül járó összeget és az utána járó késedelmi pótlékot utólag ki kell fizetni a beteg részére.

Keresőképessé nyilvánítás elleni jogorvoslat

Az egészségbiztosítási jogszabályok lehetőséget nyújtanak a keresőképessé nyilvánítás elleni jogorvoslatra is. Ha a beteg a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos döntésével nem ért egyet, a keresőképességének elbírálását kérheti a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal főorvosi bizottságától. Az NRSzH szakértői bizottsága döntése ellen már nincs további jogorvoslati lehetőség.

Méltányosság

Előfordulhat olyan élethelyzet, amikor a beteg nem felel meg a táppénzre jogosultság feltételeinek. A társadalmi szolidaritás elve alapján az egészségbiztosítónak lehetősége van arra, hogy a jogszabályban meghatározott keretek és a költségvetés biztosította anyagi keretek között méltányosságot gyakorolva, az általános szabályoktól eltérően táppénz jogosultságot állapítson meg annak, aki arra egyébként már nem lenne jogosult. A méltányosságból megállapítható táppénz folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító az általános szabályoktól eltérőn is meghatározhatja, de a méltányosságból megállapított táppénz összege nem lehet magasabb a biztosítási idő figyelembevételével meghatározott mértéknél (60 % vagy 50 %) és a táppénz napi maximalizált összegénél.

A pénzbeli ellátás méltányosságon alapuló engedélyezése során figyelembe kell venni a kérelmező egyéb körülményeit is, pl. azt, hogy az anyagi, jövedelmi viszonyai indokolttá teszik-e az általános szabályoktól eltérő méltányosság gyakorlását.

A méltányosságon alapuló táppénz folyósítása iránti kérelem a jogszabály alapján járó ellátásra való jogosultság lejártát, illetve az arról való tudomásszerzést követő 15 napon belül nyújtható be a beteg foglalkoztatója székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez.

Rövidebb biztosítási idő esetén

Az egészségbiztosító méltányossági, vagyis az általános szabálytól való eltérési jogköre arra az esetre terjed ki, ha a biztosítási jogviszonnyal rendelkező beteg a táppénz ellátásra való jogosultsághoz szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik. Ha a betegnek a keresőképtelenséget megelőző időszakra rövid biztosítási idő állapítható meg, ugyanakkor a keresőképtelensége időtartama ennél hosszabb, akkor orvosi javaslatra méltányosságból engedélyezhető a táppénz folyósítása.

Az elbírálásnál az egészségbiztosító figyelembe veszi a kérelmező biztosításban töltött idejét, és ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás volt, akkor a megszakítást megelőző biztosítási időtartamot is figyelembe lehet venni (az általános szabály szerint ugyanis a megszakítás előtti biztosítási időt nem lehet figyelembe venni). 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

A méltányossági kérelem

A pénzbeli ellátások méltányosságon alapuló engedélyezése iránti kérelmet a beteg foglalkoztatója székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez kell benyújtani, írásban (az elektronikus kapcsolattartást a jogszabály kizárja)

A kérelemhez csatolni kell:

• a keresőképtelenségről szóló orvosi igazolást,
• a kezelőorvos javaslatát, és
• a keresőképtelenség várható időtartamára vonatkozó orvosi szakvéleményt.

A kérelemnek tartalmaznia kell:         

• a közös háztartásban lakók számát,
• nyilatkozatot a kérelmező és a vele együtt élők jövedelmi helyzetéről.

A méltányosságból engedélyezett pénzellátás összegéről és folyósításáról a egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv értesíti a kérelmezőt. A méltányossági ellátást kizárólag a egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv folyósíthatja, még akkor is, ha a kérelmező munkahelye kifizetőhely.

Méltányossági táppénz folyósításának időtartama

A munkaviszony fennállása alatt a biztosított számára megállapított táppénz folyósításának időtartama a méltányosságból engedélyezhető táppénz folyósítás időtartamával együtt sem haladhatja meg az egy évet.

A méltányosságból engedélyezett táppénz folyósításának időtartama újabb ellátás megállapítására nem ad jogot, de az ún. táppénzelőzménybe be kell számítani (1 évet nem haladhatja meg.

Méltányosságból sem állapítható meg az ellátás

Méltányosságból sem engedélyezhető táppénz annak, aki jogszabály alapján valamely ellátásra jogosulttá vált vagy valamilyen más ellátásban részesül.

Az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv méltányossági jogkörében hozott határozata ellen nincs helye fellebbezésnek. A határozat bírósági felülvizsgálatát pedig kizárólag semmisségére hivatkozva [a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 121. §] lehet kérni.

NYOMTATVÁNYOK:                 

Orvosi igazolás a keresőképtelen (terhes) állományba vételről (A3517-140/a)

Orvosi igazolás (A3517-25)

Igazolás fekvőbeteg-gyógyintézetben történő gyógykezelésről (KPE120)

Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához (OEP-B/1)

Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és egészségbiztosítási ellátásokról (KPE160/a)

Nyilatkozat az üzemi balesetnek nem minősülő baleset (sérülés) körülményeiről (KPE 180)

JOGSZABÁLYOK: 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

1997.évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól

érintett szakaszok:  

• 2. § (2) 5/A. §
• 5/B. § ab) h)–i),
• 6. § (1)
• 38/B. § 39–39/B. §
• 43. § – 50. §
• 61–63. §
• 66. § (1)–(6)
• 68/A. § (2)
• 69. §
• 70. § (1) a) (2)–(3)
• 71. §
• 72. §
• 74. § – 77. §
• 82. § (5)

217/1997.(XII.1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról

érintett szakaszok:                   

• 1. §
• 27–31/E. §
• 37–38. §
• 38/B.§–41.§
• 42. §
• 47.§
• 48. §
• 49. § (6)
• 49/B. §

1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről

fontosabb, vonatkozó szakaszok:               

• 2. §
• 4. § a–l) p–z)
• 5–11. §
• 14. § (1)–(2)
• 18. § (1) (4)–(5)
• 19–21. §
• 24–25. §
• 27–31. §

102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről

1992. évi XXII. törvény a Munka Törvénykönyvéről

érintett szakasz: 137. § 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

2012. évi I. törvény a munka törvénykönyvéről

érintett szakasz: 55. § a) 2004. évi CXL. törvény a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól

298/2011. (XII. 22.) Korm. rendelet a kötelező legkisebb munkabér (minimálbér) és a garantált bérminimum megállapításáról

1952. évi III. törvény a polgári perrendtartásról

érintett szakasz: 341. §

95/2012. (V. 15.) Korm. rendelet a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatalról, valamint a szakmai irányítása alá tartozó rehabilitációs szakigazgatási szervek feladat- és hatásköréről

érintett szakasz: 13. § (3)

2008. évi IV. törvény az 1 és 2 forintos címletű érmék bevonása következtében szükséges kerekítés szabályairól a társadalombiztosítási és szociális ellátások megállapítása során, továbbá a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény módosításáról

érintett szakasz: 1. §

2008. évi III. törvény az 1 és 2 forintos címletű érmék bevonása következtében szükséges kerekítés szabályairól

érintett szakasz: 4. §

Forrás: www.oep.hu