Táppénz

2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

Táppénz

A betegség, keresőképtelenség időtartama alatt az ember nem tudja ellátni a munkáját, és a társadalmi közös kockázatviselés, illetve a járulékfizetés alapján az egészségbiztosítás az emiatt kieső jövedelem egy részét pénzbeli ellátással pótolja. A társadalombiztosítás – megfelelő járulékfizetés ellenében – a keresőképtelenség idejére a biztosítottak részére nyújtott pénzbeli ellátással, betegség esetén táppénz fizetésével enyhíti e krízishelyzetet.

A betegszabadság

Ki jogosult táppénzre

A táppénz igénylése

A táppénz kifizetése

A táppénz összege

A táppénz folyósítás időtartama

Gyermekápolási táppénz

Jogorvoslat

Méltányosság

A betegszabadság

A betegség miatti keresőképtelenség első 15 munkanapjára az általánosan használt kifejezéssel ellentétben nem táppénzt, hanem ún. betegszabadságot vehet igénybe az arra jogosult munkavállaló.

A munkavállalót – betegsége miatti – keresőképtelensége idejére naptári évenként 15 munkanap betegszabadság illeti meg, amely csak az adott naptári évben vehető igénybe.

Betegszabadságra azok az alkalmazottak jogosultak, akik munkaviszonya a Munka Törvénykönyve hatálya alá tartozik (pl. bt., kft, rt. alkalmazottai, stb), továbbá jogosultak a betegszabadságra a kormánytisztviselői, közszolgálati és közalkalmazotti jogviszonyban álló személyek is.

A betegszabadság kizárólag a munkavállaló saját betegsége esetén jár.

Nem jogosult betegszabadságra a bedolgozó, egyéni vállalkozó, segítő családtag, társas vállalkozás tagja (kivéve, ha munkaviszony keretében munkát végez), megbízás alapján munkát végző személy, szakmunkástanuló, munkaviszony megszűnése után keresőképtelenné vált személy.

Felhívjuk a figyelmet, hogy a jogszabályi változások miatt, a veszélyeztetett terhesként történő gondozásba vételt követő, terhesség miatti keresőképtelenség esetén - amennyiben a keresőképtelenség 2011. április 30-át követően következett be - a munkavállaló a keresőképtelenség kezdetétől nem a Munka Törvénykönyve szerinti 15 nap betegszabadságra, hanem táppénzre lesz jogosult.

A betegszabadság alatt folyósított juttatás nem az egészségbiztosítás ellátása, hanem azt a munkáltató fizeti. A betegszabadság idejére a távolléti díj 70 %-a jár, oly módon, hogy ez az összeg adó- és járulékköteles is.

Betegszabadság igénybevételéhez a keresőképtelenséget – a keresőképtelenség orvosi elbírálása általános szabályainak megfelelően – a kezelőorvos igazolja, kórházi ápolás esetén pedig kórházi igazolás szükséges. A keresőképtelenség orvosi elbírálása azonos módon történik, függetlenül attól, hogy a keresőképtelenség idejére táppénz, vagy betegszabadság illeti-e meg a beteget.

A betegszabadságra jogosult személy részére a táppénz a betegszabadság lejártát követő naptól jár. 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

Ki jogosult táppénzre?

A táppénzre jogosultságnak három alapfeltétele van:

1.      

fennálló biztosítási jogviszony,

a keresőképtelen személy pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett,

az orvos által megállapított és igazolt keresőképtelenség.

1.      

biztosítási jogviszony

Az egészségbiztosítás betegség esetére folyósított pénzbeli ellátására, a táppénzre jogosultsághoz alapvető feltétel a beteg fennálló biztosítási jogviszonya, tekintettel arra, hogy a táppénz annak jár, aki a biztosítása alatt válik keresőképtelenné.

Táppénzre kizárólag a biztosítottak jogosultak.

Az olyan, egyéb jogviszony keretében személyesen munkát végző személyek, akik biztosítási kötelezettsége megállapítható (pld. bedolgozói, megbízási szerződés alapján, egyéni vállalkozónak nem minősülő jogviszonyban személyesen munkát végző személy) ha ebből a tevékenységből származó, járulékalapot képező jövedelme 2011-ben eléri a 23.400 Ft-ot, illetőleg naptári napokra ennek a 780 Ft-ot szintén jogosultak a táppénzre.

A bedolgozók táppénz jogosultságára, tevékenységük sajátos jellegére tekintettel az általánostól eltérő szabályok vonatkoznak. Amennyiben a bedolgozónál a keresőképtelenség első napján feldolgozásra átvett anyag van, táppénz csak az anyag visszaszolgáltatásának napjától jár, kivéve, ha a foglalkoztató igazolja, hogy a keresőképtelenség ideje alatt bedolgozói munkát nem végez.

Egyidejűleg fennálló több olyan jogviszony esetén, amelyek biztosítást keletkeztetnek, a keresőképtelenséget és a táppénzre való jogosultságot, azok időtartamát, az ellátás mértékét, illetőleg összegét mindegyik jogviszonyban külön-külön kell megállapítani. Ha a táppénzre jogosultság a beteg megszűnt biztosítása és a keresőképtelenség bekövetkezésekor fennálló vagy a keresőképtelenség bekövetkezését követően létrejött biztosítása alapján is megállapítható, táppénzre csak a fennálló, vagy a keresőképtelenség bekövetkezését követően létrejött biztosítása alapján lesz jogosult.

2. egészségbiztosítási járulék

A biztosított által fizetendő, ún. egészségbiztosítási- és munkaerő-piaci járulék mértéke 8,5 százalék, ebből a természetbeni egészségbiztosítási járulék 4 százalék, a táppénzre jogosító pénzbeli egészségbiztosítási járulék 3 százalék, a munkaerő-piaci járulék 1,5 százalék.

Ha a nyugdíja folyósítását szüneteltető saját jogú nyugdíjas 2006. szeptember 1-jétől valamilyen munkát vállal, vagy más jogviszonya alapján foglalkoztatottnak minősül, a járulékalapot képező (jövedelemadó köteles) jövedelme után a 4%-os természetbeni egészségbiztosítási járulék megfizetésén felül még a 3 %-os pénzbeli egészségbiztosítási járulékot is fizetnie kell, és ezzel jogosultságot szerez táppénz igénybevételére.

3. keresőképtelenség

A következő felsorolásban szereplő esetekben akkor sem folyósítható a táppénz, ha a táppénzre jogosultság feltételei egyébként fennállnak, mert valamely külső kizáró körülmény miatt – általában azért, mert nincs keresetveszteség – nem folyósítható a táppénz. 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

Nem jár táppénz:         

a keresőképtelenségnek arra az időtartamára, amelyre a biztosított átlagkeresetre jogosult, vagy teljes keresetét megkapja. Aki keresetének egy részét kapja meg, annak csak az elmaradt keresete után jár a táppénz,

a keresőképtelenség azon időtartamára, amely alatt a biztosítás szünetel, munkavégzési kötelezettség hiányában nincs keresetveszteség (fizetés nélküli szabadság),

a betegszabadság lejártát követő szabadnapra és heti pihenőnapra, ha azt követő munkanapon (munkaszüneti napon) keresőképtelenség már nem áll fenn,

a gyermekgondozási segély folyósításának idejére, (ide nem értve a gyermekgondozási segély mellett végzett munka alapján járó táppénz),

előzetes letartóztatás, szabadságvesztés tartamára,

saját jogú nyugdíj folyósításának időtartamára,

a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék és az átmeneti bányászjáradék folyósításának időtartamára (ide nem értve a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék illetve az átmeneti bányászjáradék mellett végzett munka alapján járó táppénz)

Választás a különböző pénzbeli egészségbiztosítási ellátások közt

Abban az esetben, ha a beteg ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidejűleg táppénzre vagy baleseti táppénzre, terhességi gyermekágyi segélyre, gyed-re is jogosult lenne, akkor csak az egyik – saját választása szerinti – ellátást veheti igénybe.

Ha a szülő egyidejűleg terhességi gyermekágyi segélyre/gyermekgondozási segélyre/gyermeknevelési támogatásra és táppénzre/baleseti táppénzre/gyedre is jogosult lenne, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe, kivéve aki gyermekgondozási támogatás igénybevétele mellett munkát vállal és keresőképtelenségére tekintettel táppénzre vagy baleseti táppénzre jogosult. Ezen ellátások közti választás esetén a választott (új) ellátás iránti kérelmet az újonnan választott ellátásra illetékes – egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez (táppénz, tgys, gyed) vagy az államkincstár (gyet, gyes) – szervhez kell benyújtani a folyósítás alatt álló (régi) ellátás beszüntetésére vonatkozó kérelemmel együtt. A választott újabb ellátásra való jogosultságot a biztosított, illetve a szülő által megjelölt naptól kell megállapítani, feltéve, hogy a jogosultság feltételeivel már ekkortól rendelkezik. A pénzbeli ellátások iránti igényt legfeljebb az igénybejelentés napjától számított hat hónapig lehet visszamenőleg érvényesíteni.

Ha a beszüntetni kért ellátás és a választott új ellátás megállapítására más-más szerv illetékes, a régi ellátás beszüntetésére vonatkozó kérelmet az arra illetékes szervhez továbbítja a hatóság.

Tehát, ha a választott, új ellátás a táppénz, akkor a kérelmet a munkáltatónál (vagy az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnél), ha a választott új ellátás a gyes/gyet, akkor azt a Magyar Államkincstár Területi Igazgatóságánál kell bejelenteni, az addig folyósított ellátás megszüntetésére vonatkozó kérelemmel együtt.

A választott újabb ellátást a korábban megállapított ellátás folyósításának megszüntetését követő naptól kell folyósítani.

2011. január 1-jétől a választás napjának a biztosított, illetve a szülő által megjelölt napot kell tekinteni, feltéve, hogy a jogosultság feltételeivel már ezen a napon rendelkezik.

A választott újabb ellátás a választás napjára visszamenőlegesen járó összegét a folyósító szerv csökkenti az újabb ellátásra való jogosultság kezdő napjától a korábban megállapított ellátás 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

folyósítása megszüntetésének napjáig kifizetett ellátás nettó összegével. Az ily módon kiszámolt különbözet kamatmentes kifizetésére a csökkentés teljesítését követő három munkanapon belül kerül sor.

A korábbi ellátás megszüntetése iránt is az érintett hatóságok intézkednek, oly módon, hogy a megszüntetés napjáról az új ellátást megállapító szerv értesíti a megszüntetni kért ellátást folyósító szervet. A megszüntetésről és a megszüntetés napja után folyósított, levonandó ellátás összegéről a megszüntetett ellátást folyósító szerv értesíti a másik hatóságot, így a szülőnek ezzel kapcsolatban nem szükséges külön kérelmet benyújtania vagy nyilatkozatot tennie.

Kérelem a táppénz igényre

Az orvos által igazolt keresőképtelenséget, illetve az ennek idejére vonatkozó táppénz iránti kérelmet a munkáltatónál kell bejelenteni, egyéni vállalkozónak pedig a székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnél.

2011. július 1. napjától változtak a kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztatókra vonatkozó, a táppénz iránti kérelem benyújtására vonatkozó szabályok. Ezen időponttól kezdődően a foglalkoztató kizárólag az OEP honlapján közzétett számítógépes programmal töltheti ki és állíthatja elő az igényléshez szükséges „Foglalkoztatói Igazolás”, valamint „Igénybejelentés táppénz, gyermek ápolása címén igényelt táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, baleseti táppénz igényléséhez” elnevezésű nyomtatványokat. A nyomtatványok, valamint a kitöltésükhöz szükséges útmutató honlapunkon elérhetőek.

A nyomtatványok beküldésére mind postai, mind elektronikus úton van lehetőség.

Postai úton beküldött igénylés esetén a honlapunkon közzétett számítógépes programmal kitöltött és kinyomtatott nyomtatványokhoz csatolni kell a következő, a táppénz elbírálásához, folyósításához szükséges igazolásokat:

- a keresőképtelenséget az „Orvosi igazolás a keresőképtelen állományba vételről” szóló orvosi igazolás, ha a keresőképtelenség a 7 napot meghaladja, akkor az „Orvosi igazolás” nyomtatvány, az un. táppénz utalvány igazolja

- a kórházi (klinikai) ápolás idejét a kórház (klinika) által kiállított igazolás igazolja,

- a munkáltató által kiállított „Foglalkoztatói igazolás”

- a táppénz összegének megállapításánál megjelölt irányadó időszakban munkahelyet változtatott igénylő esetén:

a pénzbeli egészségbiztosítási járulékfizetésre kötelezett jövedelmét „Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához” elnevezésű igazolással, (nem rendszeres jövedelem esetén pótlapot is) [Ha a foglalkoztatónál társadalombiztosítási kifizetőhely nincs, a jövedelemigazolást közvetlenül az illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez is be lehet nyújtani.]

a biztosítási időt az „Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és egészségbiztosítási ellátásokról” elnevezésű nyomtatvány benyújtásával kell igazolni,

- A közegészségügyi okból megállapított hatósági elkülönítés, foglalkozásától eltiltás, vagy járványügyi, állategészségügyi zárlat miatt fennálló keresőképtelenség esetén azt, hogy a biztosított a munkahelyén nem tud megjelenni és más munkakörben (munkahelyen) átmenetileg sem foglalkoztatható, a hatósági elkülönítést, a foglalkoztatástól eltiltást, a zárlatot elrendelő határozattal kell bizonyítani.

2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

A honlapunkon közzétett számítógépes programmal kitöltött és kinyomtatott nyomtatványok elektronikus úton, ügyfélkapun keresztül is benyújthatók az illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnél. Ahhoz, hogy a foglalkoztató a táppénz iránti igényt ügyfélkapun keresztül, elektronikus úton tudja benyújtani, szükséges, hogy az illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnél regisztráltassa magát. A regisztrációval kapcsolatban külön tájékoztató került kiadásra, mely szintén megtalálható honlapunkon.

Elektronikus kapcsolattartás esetén a pénzbeli ellátásra vonatkozó igényérvényesítés során szükséges, fentebb felsorolt igazolásokat papíralapú digitalizált dokumentumként kell csatolni az elektronikus űrlaphoz, azzal, hogy a papíralapú digitalizált dokumentumon, az elektronizált űrlapon, illetve a papíralapú eredeti igazoláson lévő adatok egyezőségéért az elektronikus kapcsolattartási mód igénybevételével beküldő fél felel. Az igazolások eredeti példányát a kérelem benyújtásától számított öt évig meg kell őrizni, a megőrzési kötelezettség megszegése esetén 10.000 Ft-tól 100.000 Ft-ig terjedő összegű mulasztási bírságot szabhat ki az egészségbiztosító.

Felhívjuk a figyelmet, hogy az elektronikus kapcsolattartás választása esetén sem lehet papíralapú digitalizált dokumentumként az elektronikus űrlaphoz csatolni a „Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához” és az "Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról" elnevezésű nyomtatványokat. Ezeket a dokumentumokat személyesen vagy postai úton lehet eljuttatni az illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez.

Az igényelbíráló az elbírálás érdekében jogosult személyes megjelenésre felhívni a kérelmezőt. Ha az ellátásban részesülő személy az orvosi vizsgálaton vagy a kórházban a jogkövetkezményekről való tájékoztatást tartalmazó ismételt felhívásra sem jelenik meg, vagy az orvosi felülvizsgálatnak, kórházi megfigyelésnek elfogadható indok nélkül nem veti magát alá és emiatt a kérelmet nem lehet elbírálni, az eljárást megszüntetik (azaz nem bírálják el a kérelmet).

A táppénz kérelmet a kifizetőhellyel rendelkező munkáltató esetében a munkáltatói kifizetőhely (az értelemszerűen vonatkozó körben a magyar államkincstár területi igazgatósága) a hatósági eljárási szabályok megfelelő alkalmazásával bírálja el és folyósítja is, minden más esetben pedig a munkáltató (egyéni vállalkozó) székhelye, telephelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv fogja elbírálni a kérelmet, és jogosultság esetén folyósítja a táppénzt.

A foglalkoztató a táppénz iránti kérelem beérkezését és az igazolások átvételét (beérkezését) hitelt érdemlő módon köteles igazolni.

Egyidejűleg több jogviszonyból igényelt táppénz

Aki egyidejűleg több biztosítással járó jogviszonyból igényel táppénzt, akkor annak a munkáltatónak kell elbírálni a táppénz iránti kérelmet és folyósítani az ellátást, ahol társadalombiztosítási kifizetőhely működik. Ha egyidejűleg több társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztatónál van a betegnek táppénzre jogosító jogviszonya, akkor annak a kifizetőhelynek kell elbírálni a táppénz kérelmet, ahol a biztosítási jogviszony előbb kezdődött. Ha a több biztosítási jogviszony ugyanazon a napon kezdődött, a kérelmet annak a munkáltatónak a kifizetőhelye bírálja el, ahol a beteg szerződése szerinti jövedelme magasabb.

Az egyidejűleg fennálló több biztosítási jogviszony alapján igényelt táppénz esetében a keresőképtelenséget minden foglalkozásban illetve munkakörben külön-külön kell elbírálni és igazolni.

Aki egyidejűleg fennálló több jogviszony alapján jogosult táppénzre, az egy-egy biztosítási jogviszony alapján járó táppénz összegének megállapításánál a megszűnt biztosítási jogviszonyból származó jövedelmet akkor lehet figyelembe venni, ha az az irányadó időszakban megszűnt jogviszonyából 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

származik és rendszeres jövedelemként a számítási időszakra (nem rendszeres jövedelemként a számítási időszakban) fizették ki.

Az igénybejelentés napja

Ha a kérelmet szóban vagy elektronikus úton terjesztették elő, akkor az igénybejelentés napja az a nap, amikor a kérelmet benyújtották, illetve átvették. Ha a kérelmet postai úton küldi el a beteg, az igénybejelentés napjának a kérelem postára adásának igazolt napját kell tekinteni. A foglalkoztató a kérelem beérkezését és az igazolások átvételét (beérkezését) hitelt érdemlő módon köteles igazolni.

Táppénz visszamenőleges igénylése

A táppénzt visszamenőleg 6 hónapra lehet kérelmezni és legkorábban az igénybejelentés napját (kérelem benyújtásának napját) megelőző 6. hónap első napjától lehet megállapítani.

Bejelentési kötelezettség

Az ellátásban részesülő beteg köteles minden olyan adatot vagy tényt bejelenteni az egészségbiztosítónak, amely az ellátásra jogosultságát vagy ellátása folyósítását érinti. A bejelentési kötelezettség elmulasztása esetén 10.000 Ft-tól 100.000 Ft-ig terjedő összegű – az elkövetett mulasztással arányos – mulasztási bírságot szabhat ki az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv

A táppénz folyósítása, kifizetése

A táppénz kifizetésének határideje

A táppénzt utólag kell kifizetni.

A kifizetőhellyel nem rendelkező foglalkoztató által a egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez megküldött táppénz kérelmeket az illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv elbírálja, illetve gondoskodik a folyósításról. Amennyiben a táppénz iránti kérelem benyújtásakor rendelkezésre álló adatok alapján az igény teljes mértékben teljesíthető az ügyintézési határidő 18 nap, egyéb esetben, valamint 2012. július 1-jét megelőzően benyújtott kérelmek esetén 30 nap.

A kifizetőhellyel rendelkező munkáltató a bérfizetési napon köteles folyósítani a táppénzt.

Táppénz előleg

Amennyiben a táppénz összege az elbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt 30 napon belül nem határozható meg, az igénylő részére végzésben előleg megállapítására kerül sor. A táppénz összegébe a folyósított előleg összegét be kell számítani.

Amennyiben az igénylő a táppénz iránti kérelmét visszavonja, a folyósított előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül köteles visszafizetni.

Amennyiben az ellátást folyósító szerv az előleg folyósítását követően megállapítja, hogy az igénylő táppénzre nem jogosult, az igénylő köteles a folyósított előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

2012/02 Hatályos 2012. július 1-től Amennyiben az előleg folyósítását követően az ellátást folyósító szerv megállapítja, hogy az igénylő részére a táppénz a folyósított előleg összegnél alacsonyabb összegben jár és az a megállapított ellátás összegébe nem számítható be, az igénylő köteles a különbözetet felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

A táppénz határidőn túli kifizetése

E határidő lejártát követően kifizetett ellátások esetén a késedelembe esett egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv kamatot köteles fizetni a táppénzre jogosult részére (nem kell megfizetni a kamatot a folyósított előleg összege után, valamint ha a kamat összege nem haladja meg az 1000 Ft-ot). A késedelemre fizetett kamat mértéke minden naptári nap után a felszámítás időpontjában érvényes jegybanki alapkamat kétszeresének 365-öd része.

A táppénz összege

Az 1 és 2 forintos címletű érmék bevonása következtében a táppénz összegét – ha az nem 5 forintra vagy annak egész számú többszörösére végződik – 2008. március l-jétől a legközelebbi 0 vagy 5 forintra végződő összegre történő felfelé kerekítéssel folyósítja az egészségbiztosító.

A táppénz összegét több tényező befolyásolja. A táppénz összegét elsődlegesen az a jövedelem határozza meg, amely után a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulék megfizetésére kötelezett, hiszen a számítás során a táppénz alapját ezen jövedelem naptári napi átlaga képezi. A táppénz mértéke a biztosításban töltött időtől, illetve az esetleges kórházi ápolástól függően a napi átlagkereset 60 %-a, illetve 50%-a a lent ismertetett maximum összeg figyelembe vételével.

A táppénz összegének megállapítását a következő tényezők befolyásolják:

1.      

az az időtartam, amely a táppénz megállapításánál figyelembe vehető – vagyis jövedelemmel ellátott – időtartam(ok), illetve a napok száma; az ún. „irányadó időszak”,

a táppénz alapját képező jövedelem összege,

az előző kettő alapján a táppénz alapját képező kereset napi átlaga

a táppénz %-os mértéke

az egy napra járó táppénz maximalizált összege.

A kifizetőhely vagy az egészségbiztosító kérelemre tájékoztatást nyújt a megállapított ellátás összegének kiszámítása során figyelembe vett adatokról.

1. Az irányadó időszak folyamatos biztosítás esetén

Irányadó időszak a táppénzre jogosultság kezdő napját (az a nap, amikortól a táppénz jár, pl. betegszabadság lejártát követő nap) közvetlenül megelőző naptári év első napjától a táppénzre való jogosultságot megelőző napig tart, ha ezen időszak alatt a biztosítási idő folyamatos.

A biztosítási idő nem folyamatos

A biztosítás akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. Amennyiben a folyamatos biztosítási idő az irányadó időszakban megszakad, a táppénz alapjaként a megszakítást megelőző jövedelmet nem lehet figyelembe venni.

A figyelembe vehető jövedelem 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

A táppénz összegének meghatározásához meg kell állapítani, hogy az igénylő rendelkezik-e legalább 180 naptári napi jövedelemmel. A 180 naptári napi jövedelem megállapítása során kizárólag a rendszeres jövedelmet lehet figyelembe venni.

A táppénz kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári évben van 180 napi jövedelem

Ha a táppénz jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári évben a betegnek volt legalább 180 naptári napi jövedelme, akkor a táppénz összegét a táppénz jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári évben elért jövedelem alapján kell megállapítani.

A decemberben kezdődő keresőképtelenség esetén, ha a betegszabadság lejártát követő nap – a táppénz kezdőnapja – már az új évre esik, a táppénz számításánál az új évet megelőző évben (vagyis az az év, amikor a keresőképtelenség kezdődött) elért jövedelmet kell majd figyelembe venni, hiszen a táppénz kezdőnapja az új évre esik.

Pl. a 2010. december 20-án kezdődött keresőképtelenség esetén, a betegszabadság lejártát követő nap, vagyis a táppénz kezdőnapja már 2011. januárra esik, akkor a táppénz számításánál már a 2010 éves jövedelmet kell figyelembe venni.

Abban az esetben azonban, ha a keresőképtelenség alatt a táppénzre jogosultság időszaka húzódik át az új évre, és a biztosított – akár egy napra is – keresőképes lesz, majd – a betegszabadságot követően – ismételten táppénzre szerez jogosultságot, nem az előző, áthúzódott táppénz szerinti alappal kell számolni, hanem az új évben keletkezett táppénz jogosultság kezdő napját közvetlenül megelőző naptári évben elért jövedelmet kell figyelembe venni. Pl. a 2010 decemberében már folyósított táppénzes időszak áthúzódik a 2011. évre is, azonban a biztosított – akár egy napra is – keresőképes lesz, akkor a 2011-re igénybe vett betegszabadságot követően megállapított táppénz alapját már a 2011. éves jövedelem képezi.

A táppénz kezdőnapját közvetlenül megelőző naptári évben nincs 180 napi jövedelem

Ha a betegnek a táppénz jogosultság kezdőnapját közvetlenül megelőző évben nem volt 180 naptári napi jövedelme, akkor a táppénzre való jogosultság kezdő napját megelőző naptól visszafelé – maximum a jogosultság kezdőnapját megelőző naptári év első napjáig – számított 180 naptári napi jövedelemből kell a táppénz összegét kiszámítani.

A táppénz kezdőnapját közvetlenül megelőzően nincs 180 napi jövedelem

Ha a táppénzt kérelmezőnek a táppénz jogosultság kezdőnapját megelőző évben, illetve azt közvetlenül megelőzően sincs 180 naptári napi jövedelme, akkor a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér lesz a táppénz alapja (2012-ben 93.000,- Ft). Abban az esetben, ha a táppénzre való jogosultság kezdőnapján érvényes szerződés szerinti vagy a tényleges jövedelem a minimálbért nem éri el, a táppénz összegénél a szerződés szerinti jövedelmet kell figyelembe venni, szerződés hiányában pedig a táppénz összegét az irányadó időszakban ténylegesen elért naptári napi jövedelemből kell kiszámítani. Ha a táppénz összegének számításánál figyelembe vehető időtartam 6 munkanapnál kevesebb, az ezen időszak alatt elért jövedelmet átszámítják egy teljes hónapra, és abból számítják a táppénz alapját.

Az egyéni és társas vállalkozók táppénzének megállapításánál szerződés szerinti jövedelem alatt a jogosultságot megelőző hónap első napján érvényes minimálbért kell érteni.

A táppénz összege, ha valaki az irányadó időszakban táppénz, terhességi-gyermekágyi segélyben vagy gyermekgondozási díjban részesült

Ha a biztosítottnak az irányadó időszakban azért nem volt 180 naptári napi keresete, mert táppénzben, terhességi-gyermekágyi segélyben, gyermekgondozási díjban részesült, a táppénz összegét a korábban 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

folyósított ellátás alapját képező összeg figyelembevételével kell megállapítani, feltéve, hogy ez kedvezőbb, mint a minimálbér.

Megszűnt biztosítási jogviszonyból származó jövedelem

Ha a betegnek megszűnt biztosítási jogviszonya is van, az abból származó jövedelmet akkor lehet figyelembe venni a táppénz összegének megállapítása során, ha e jogviszony az irányadó időszakban szűnt meg, és e megszűnt biztosítási jogviszonyból származó rendszeres jövedelmet a számítási időszakra vonatkozóan fizették ki, a nem rendszeres jövedelmet pedig a számítási időszakban fizették ki.

Egyidejűleg fennálló több jogviszony esetén

Aki egyidejűleg fennálló több jogviszony alapján jogosult táppénzre, az egy-egy biztosítási jogviszony alapján járó táppénz összegének megállapításánál az irányadó időszakban megszűnt biztosítási jogviszonyból származó jövedelemének a számítási időszakra jutó részét annak a táppénznek az alapjába kell beszámítani, ahol az egyidejűleg fennálló több jogviszony közül a jogviszony korábban kezdődött. Egyidejűleg kezdődő több jogviszony esetén abba a jogviszonyba kell beszámítani, amely alapján az igényt korábban érvényesítették.

2. A táppénz alapjánál figyelembe vehető juttatások

A táppénz összegének megállapításánál figyelembe vehető jövedelemként azokat a juttatásokat, bevételeket kell számításba venni, amely után a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulék fizetésére kötelezett.

A figyelembe vehető jövedelmeket két csoportba soroljuk: rendszeres, illetve nem rendszeres jövedelem.

Rendszeres jövedelemnek az időszakonként, havi rendszerességgel járó juttatások minősülnek, mint pl. a munkabér (illetmény), pótlékok, a munkabér helyett kifizetett távolléti díj, átlagkereset, illetve a szerződés alapján havonta járó díjazás, vagy egyéb jövedelem. Az egyéni és társas vállalkozók esetében rendszeres jövedelemnek kell tekinteni a vállalkozóként elért, bevallott pénzbeli egészségbiztosítási járulékalapot képező jövedelmet.

A táppénz összegének kiszámításánál nem rendszeres jövedelemnek minősül:           

prémium,

egyéb év végi részesedés,

törzsgárda jutalom,

egyéb jogcímen kifizetett, nem havi rendszeres jövedelem

Ezeket a nem rendszeres jövedelmeket a táppénz összegének megállapítása során kizárólag azzal az időtartammal arányosan lehet figyelembe venni, amelyre tekintettel azt adták.

3. A napi átlagkereset megállapítása

Külön-külön kell kiszámítani a rendszeres és nem rendszeres jövedelem naptári napi átlagát és ezek együttes összege képezi majd a táppénz alapját.

Táppénz alap a rendszeres jövedelemből 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

Az irányadó időszakban a táppénz számításának alapját képező időtartam alatt elért rendszeres jövedelmet el kell osztani a biztosításban töltött napoknak – a jogszabályban meghatározott jogviszonyban töltött (pl. táppénz, baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély stb.) napokkal csökkentett – számával.

Táppénz alap a nem rendszeres jövedelemből

A nem rendszeres jövedelem naptári napi átlagát pedig úgy kell kiszámítani, hogy az irányadó időszakban kifizetett jövedelmet el kell osztani annak az időtartamnak a naptári napjai számával, amelyre tekintettel azt a nem rendszeresnek minősülő jövedelmet kifizették. A nem rendszeres jövedelemre jogosultság időtartamát a jogszabály rendelkezése, ennek hiányában a foglalkoztató nyilatkozata alapján kell megállapítani (pl. harmincéves jubileumi jutalom osztószáma 10958 nap, szökőéveket is figyelembe véve). Fontos szabály, hogy a nem rendszeres jövedelem napi átlagának számításánál figyelembevett napok száma nem lehet kevesebb a rendszeres jövedelem naptári napi összegének megállapításánál figyelembe vett napok számánál.

A napi táppénz alap megállapítása ismételt keresőképtelenség esetén

A naptári év folyamán ismételten keresőképtelenné vált biztosított napi táppénz alapjaként figyelembe vehető keresetet, illetve naptári napi átlagot a következő esetekben nem kell ismételten megállapítani:

o Ha a korábbi táppénzét legalább 180 naptári napi jövedelem alapján állapították meg.

o Ha a korábbi keresőképtelensége is az újabb keresőképtelensége első napját magában foglaló évben kezdődött.

o Ha a biztosított a keresőképtelenség évében munkahelyet, jogviszonyt változtatott, de a biztosítása folyamatosan fennállt.

4-5. A táppénz mértéke és a táppénz napi összegének maximuma

A táppénz mértéke a biztosításban töltött időtől, illetve az esetleges kórházi ápolástól függően a napi átlagkereset 60 %-a, illetve 50%-a a táppénz egy napra eső összege maximumának figyelembe vételével.

A táppénzszabályok változása miatt a 2011. április 30-át követően keletkezett keresőképtelenség esetén a táppénz egy napra járó összege nem haladhatja meg a minimálbér 200%-a harmincad részének megfelelő összeget, ami a 93.000 Ft-os minimálbér alapulvételével 6200 Ft. A 2011. április 30-án, vagy azt megelőzően keletkezett keresőképtelenség esetén az egy napra eső táppénz maximális összege továbbra is a minimálbér 400%-ának harmincad része, azaz - a 2011-es minimálbér alapján - 10.040 Ft.

A táppénz mértéke kétéves, folyamatos biztosítási jogviszony esetén a táppénz címen fizetett ellátás összege az előzőek szerint figyelembe vehető jövedelem naptári napi átlagának (napi átlagkeresetnek) a 60%-a, azzal, hogy a táppénz napi összegének maximumát nem haladhatja meg.

Két évnél rövidebb biztosítási jogviszony esetén a táppénz címen fizetett ellátás összege az előzőek szerint figyelembe vehető jövedelem naptári napi átlagának (napi átlagkeresetnek) az 50%-a, azzal, hogy a táppénz napi összegének maximumát nem haladhatja meg.

Fekvőbeteg intézeti ellátás, ápolás idejére jutó táppénz mértéke

Kórházi vagy egyéb fekvőbeteg gyógyintézeti ellátás, ápolás esetén a táppénz összege a jövedelem naptári napi átlagának az 50%-a lesz, a biztosításban töltött időtől függetlenül, azzal, hogy a táppénz napi összegének maximumát nem haladhatja meg. 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

A táppénz folyósítás/jogosultság időtartama

A betegség miatti táppénz folyósításának időtartama

Táppénz az igénylő betegsége miatt a betegszabadságra való jogosultság lejártát követő naptól,     

az igazolt keresőképtelenség időtartamára jár, legfeljebb azonban

a biztosítási jogviszony fennállásának időtartama alatt egy éven át.

Ha a keresőképtelenség ideje alatt a táppénzre jogosult személy munkaviszonya fennáll, és rendelkezik legalább egy éves folyamatos biztosításban töltött idővel, és nincs táppénzelőzménye sem (egy évre visszamenőlegesen nem kapott táppénzt), akkor maximum egy évig lehet jogosult táppénzre.

A táppénz minden naptári napra jár, ideértve a szabadnapot, a heti pihenőnapot és a munkaszüneti napot is. Azonban a táppénz jogosultságot megelőző, biztosításban töltött idő tartamától és a kezdőnapot megelőző egy éven belül folyósított táppénztől függően a táppénz csak meghatározott ideig folyósítható.

A táppénzre való jogosultság időtartama attól függ, hogy

1.      

a biztosított saját, vagy gyermeke betegsége (gyermekápolási táppénz) miatt keresőképtelen-e,

mennyi a folyamatos biztosítási ideje,

a keresőképtelenséget megelőzően részesült-e már táppénzben, vagyis van-e "táppénzelőzménye".

2. A folyamatos biztosítási idő befolyásolja   

a táppénzre jogosultság időtartamát,

a táppénz összegének megállapításánál figyelembe vehető jövedelmet,

a táppénz százalékos mértékét.

A biztosításban töltött idő akkor folyamatos, ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás nincs. A 30 napi megszakításba nem számít be a táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, gyermekgondozási segély folyósításának ideje. A biztosításban töltött időt naptári napokban kell megállapítani.

3. táppénz előzmény

Ha a biztosított betegsége miatt válik keresőképtelenné és ennek első napját megelőzően egy éven belül már táppénzben részesült - tehát van előzménye - ezt az időt az újabb táppénzre jogosultság időtartamába be kell számítani.

Nem vehetők figyelembe azok a napok, amelyre táppénz bármilyen ok miatt nem járt, továbbá nem tekinthető előzménynek a gyermekápolási táppénz ideje, a baleseti táppénz folyósítás időtartama, valamint a közegészségügyi okból a foglalkozástól eltiltás, hatósági elkülönítés, vagy járványügyi zárlat miatti táppénz folyósítás időtartama sem.

Táppénz folyósítás időtartama az egy évnél rövidebb folyamatos biztosítási idővel rendelkező beteg esetén

Aki a keresőképtelenségét közvetlenül megelőzően egy évnél rövidebb folyamatos biztosítási idővel rendelkezik, az a személy táppénzt csak a folyamatos biztosításának megfelelő időn át kaphat.

Táppénz folyósítás időtartama a pályakezdők betegsége esetén

A pályakezdő fiatalok érdekeit szolgálja az a rendelkezés, amely szerint a folyamatos biztosítás tartamára tekintet nélkül táppénz jár annak, aki: 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től              

18 éves kora előtt válik keresőképtelenné, vagy

iskolai tanulmányai megszűnését követő 180 napon belül biztosítottá válik és keresőképtelenségéig megszakítás nélkül biztosított.

Ha a 18 éves kora előtt keresőképtelenné vált biztosított a táppénz folyósításának ideje alatt betölti a 18. életévet, keresőképtelenségének további idejére a folyamatos biztosításának tartamára tekintet nélkül jogosult táppénzre, legfeljebb azonban 1 évre.

Táppénz folyósítás időtartama a gyet, ápolási díj, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék mellett, illetve a nyugdíj folyósítás szüneteltetése mellett munkát végzők esetén

Lehetőség van a gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék vagy az átmeneti bányászjáradék igénybevétele mellett munkát vállalni, és szükség szerint a keresőképtelenség esetén táppénzt kérelmezni. Ebben az esetben a táppénzfolyósítás időtartamának megállapításánál csak a gyermeknevelési támogatás, az ápolási díj, a korhatár előtti ellátás, a szolgálati járandóság, a balettművészeti életjáradék vagy az átmeneti bányászjáradék időtartama alatt a munkavállalás révén keletkezett biztosítotti időszakot (napokat) lehet figyelembe venni biztosítási időként.

A saját jogú nyugdíjas foglalkoztatott, aki nyugdíja folyósítását szünetelteti, pénzbeli egészségbiztosítási járulékot fizet, ezért keresőképtelensége esetén szintén jogosult lesz táppénzre. A táppénz folyósítás időtartamának meghatározásánál e nyugdíjas esetén csak a nyugdíja szüneteltetése időtartama alatti biztosítási napokat lehet figyelembe venni.

Tehát, aki a gyet, ápolási díj, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék mellett, illetve a nyugdíj folyósítás szüneteltetése mellett végez munkát, keresőképtelensége esetén a táppénz annyi időtartamra jár neki, amennyi időt a gyet, ápolási díj, korhatár előtti ellátás, szolgálati járandóság, balettművészeti életjáradék, átmeneti bányászjáradék alatt, illetve a nyugdíj szüneteltetésének időtartama alatt dolgozott.

A gyes igénybevétele mellett munkát végzők esetében a táppénz folyósítás időtartamának számítására az általános szabályok az irányadók.

Táppénz folyósítás megszüntetése

Ha a keresőképtelen személy a kezelőorvos utasításait nem tartja be, és ezáltal gyógyulását tudatosan, szándékosan késlelteti, vagy az elbíráló orvos által elrendelt orvosi vizsgálaton nem jelenik meg, és a mulasztásra elfogadható okot nem tud szolgáltatni, akkor a táppénz folyósítását meg kell szüntetni.

Meg kell szüntetni az ellátást akkor is, ha a beteg az ellenőrző (fő)orvos vizsgálatához nem járul hozzá. Az ellenőrző (fő)orvos – a kezelő orvos jelenlétében – a keresőképességet a táppénzre jogosult személy tartózkodási helyén is ellenőrizheti, vagyis a keresőképtelen állományban lévő személyt az ellenőrző orvos akár otthonában is megvizsgálhatja!

Jogorvoslat

A jogorvoslat, mint az eljáró szerv tévedésének kijavítására hivatott alkotmányos alapjog érvényesítésére természetesen a táppénz megállapítására irányuló eljárás során is lehetőség van.

A fellebbezés olyan nyilatkozat, amelyben a fellebbezésre jogosult személy a közigazgatási határozatban foglaltakat vitatja, azt sérelmesnek tartja, ezért annak megváltoztatását kéri. 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

A jogorvoslati kérelmek benyújtásáért nem kell illetéket fizetni, mert a társadalombiztosítási ellátás iránti kérelmekkel, az ellátások biztosított általi igénybevételével kapcsolatos eljárások illeték- és költség menetesek.

Fellebbezés

A fellebbezés benyújtására a határozat közlésétől számított 15 napon belüli határidő áll rendelkezésre, és ha a jogosult e határidő alatt nem fellebbez, a határozat jogerőssé válik, vagyis a tartalmát a jövőben már nem vitathatja. Felhívjuk a figyelmet, hogy a fellebbezést a vitatott határozatot hozó szervnél kell benyújtani, de a másodfokon eljáró szervnek kell címezni.

Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásával kapcsolatos – vitatott – határozatot hozó (elsőfokon eljárt) szervhez igazodik, hogy a fellebbezést melyik felettes egészségbiztosítási szerv fogja elbírálni:          

ha a munkáltatónál működő társadalombiztosítási kifizetőhely hozta az elsőfokú határozatot, akkor a kifizetőhely székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv,

ha az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv hozta az elsőfokú határozatot, az OEP jár el másodfokon.

Bírósági felülvizsgálat

Bírósági felülvizsgálat

Ha a fellebbezés elbírálása során hozott másodfokú döntést az ügyfél továbbra is vitatja, a jogorvoslati rendszer lehetőséget nyújt számára, hogy a jogszabálysértő, másodfokú közigazgatási döntés ellen ún. bírósági felülvizsgálatot kérjen.

Az egészségbiztosítási igazgatási szerv határozatának bírósági felülvizsgálatát akkor lehet kérni, ha a jogerős határozat jogszabálysértő, illetve a keresetlevelet határidőben nyújtották be.

A határozat akkor jogerős, ha ellene nem lehet fellebbezni, vagy az ügyfél már élt a fellebbezési jogával és az ügyet a másodfokú hatóság elbírálta, továbbá az elsőfokú döntés akkor válik jogerőssé, ha a fellebbezési határidő eltelt, de nem nyújtottak be fellebbezést, vagy a benyújtott fellebbezést visszavonták, vagy a fellebbezésre jogosult lemondott e jogáról. Ha valaki lemond a fellebbezési jogáról, akkor nem kérheti az egészségbiztosítási szerv határozatának bírósági felülvizsgálatát.

A bírósági felülvizsgálatot keresettel kell indítani. A keresetet a határozat kézhezvételétől számított 30 napon belül lehet benyújtani a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv ellen, a Munkaügyi Bírósághoz címezve. A másodfokú határozat bírósági felülvizsgálatát csak az kérheti, akinek jogosultságát, vagy kötelezettségét a határozat érinti.

Az ellátást megállapító határozat ellen benyújtott kereset esetén a határozatban foglaltakat végre kell hajtani, ha a kereset csak a megállapított összegen felüli többletigényre vonatkozik.

A betegségi és anyasági ellátással kapcsolatos keresetet a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv ellen kell megindítani akkor is, ha az elsőfokú határozatot nem az a szerv hozta. Tehát ha a kifizetőhely hozta az elsőfokú határozatot, a keresetet a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztár ellen kell benyújtani.

A bírósági felülvizsgálatra az a munkaügyi bíróság az illetékes, amelynek területén az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv határozatát megtámadó fél (felperes) belföldi lakóhelye (ennek hiányában tartózkodási helye), jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetében a szervezet székhelye található.

Az eljáró szerv a saját döntése alapján, az ügyfél jogorvoslati kérelme nélkül is módosíthatja vagy visszavonhatja a jogszabálysértő határozatot.

Ha a kérelem elbírálása után megállapítást nyer, hogy a fellebbezés elbírálására jogosult hatóság, a felügyeleti szerv vagy bíróság által el nem bírált határozat 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

jogszabályt sért, vagy

a kérelmet tévesen utasították el, illetve

az ellátás összegét tévesen állapították meg, vagy

az ellátást tévesen folyósították,

a határozat közlésétől számított öt éven belül a határozatot módosítja vagy visszavonja az eljáró szerv.

Ha a kérelem elbírálása után megállapítást nyer, hogy a kérelmet jogszabálysértő módon elutasították, vagy alacsonyabb összegű ellátást folyósítottak, a jogszabálysértés felfedésétől visszafelé számított öt éven belül járó összeget és az utána járó késedelmi pótlékot utólag ki kell fizetni a beteg részére.

Keresőképessé nyilvánítás elleni jogorvoslat

Az egészségbiztosítási jogszabályok lehetőséget nyújtanak a keresőképessé nyilvánítás elleni jogorvoslatra is. Ha a beteg a keresőképtelenség elbírálására jogosult orvos döntésével nem ért egyet, a keresőképességének elbírálását kérheti a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatal főorvosi bizottságától. Az NRSzH szakértői bizottsága döntése ellen már nincs további jogorvoslati lehetőség.

Méltányosság

Előfordulhat olyan élethelyzet, amikor a beteg nem felel meg a táppénzre jogosultság feltételeinek. A társadalmi szolidaritás elve alapján az egészségbiztosítónak lehetősége van arra, hogy a jogszabályban meghatározott keretek és a költségvetés biztosította anyagi keretek között méltányosságot gyakorolva, az általános szabályoktól eltérően táppénz jogosultságot állapítson meg annak, aki arra egyébként már nem lenne jogosult. A méltányosságból megállapítható táppénz folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosító az általános szabályoktól eltérőn is meghatározhatja, de a méltányosságból megállapított táppénz összege nem lehet magasabb a biztosítási idő figyelembevételével meghatározott mértéknél (60 % vagy 50 %) és a táppénz napi maximalizált összegénél.

A pénzbeli ellátás méltányosságon alapuló engedélyezése során figyelembe kell venni a kérelmező egyéb körülményeit is, pl. azt, hogy az anyagi, jövedelmi viszonyai indokolttá teszik-e az általános szabályoktól eltérő méltányosság gyakorlását.

A méltányosságon alapuló táppénz folyósítása iránti kérelem a jogszabály alapján járó ellátásra való jogosultság lejártát, illetve az arról való tudomásszerzést követő 15 napon belül nyújtható be a beteg foglalkoztatója székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez.

Rövidebb biztosítási idő esetén

Az egészségbiztosító méltányossági, vagyis az általános szabálytól való eltérési jogköre arra az esetre terjed ki, ha a biztosítási jogviszonnyal rendelkező beteg a táppénz ellátásra való jogosultsághoz szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik. Ha a betegnek a keresőképtelenséget megelőző időszakra rövid biztosítási idő állapítható meg, ugyanakkor a keresőképtelensége időtartama ennél hosszabb, akkor orvosi javaslatra méltányosságból engedélyezhető a táppénz folyósítása.

Az elbírálásnál az egészségbiztosító figyelembe veszi a kérelmező biztosításban töltött idejét, és ha abban 30 napnál hosszabb megszakítás volt, akkor a megszakítást megelőző biztosítási időtartamot is figyelembe lehet venni (az általános szabály szerint ugyanis a megszakítás előtti biztosítási időt nem lehet figyelembe venni). 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

A méltányossági kérelem

A pénzbeli ellátások méltányosságon alapuló engedélyezése iránti kérelmet a beteg foglalkoztatója székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez kell benyújtani, írásban (az elektronikus kapcsolattartást a jogszabály kizárja)

A kérelemhez csatolni kell:                  

a keresőképtelenségről szóló orvosi igazolást,

a kezelőorvos javaslatát, és

a keresőképtelenség várható időtartamára vonatkozó orvosi szakvéleményt.

A kérelemnek tartalmaznia kell:   

a közös háztartásban lakók számát,

nyilatkozatot a kérelmező és a vele együtt élők jövedelmi helyzetéről.

A méltányosságból engedélyezett pénzellátás összegéről és folyósításáról a egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv értesíti a kérelmezőt. A méltányossági ellátást kizárólag a egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv folyósíthatja, még akkor is, ha a kérelmező munkahelye kifizetőhely.

Méltányossági táppénz folyósításának időtartama

A munkaviszony fennállása alatt a biztosított számára megállapított táppénz folyósításának időtartama a méltányosságból engedélyezhető táppénz folyósítás időtartamával együtt sem haladhatja meg az egy évet.

A méltányosságból engedélyezett táppénz folyósításának időtartama újabb ellátás megállapítására nem ad jogot, de az ún. táppénzelőzménybe be kell számítani (1 évet nem haladhatja meg.

Méltányosságból sem állapítható meg az ellátás

Méltányosságból sem engedélyezhető táppénz annak, aki jogszabály alapján valamely ellátásra jogosulttá vált vagy valamilyen más ellátásban részesül.

Az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv méltányossági jogkörében hozott határozata ellen nincs helye fellebbezésnek. A határozat bírósági felülvizsgálatát pedig kizárólag semmisségére hivatkozva [a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 121. §] lehet kérni.

NYOMTATVÁNYOK:                 

Orvosi igazolás a keresőképtelen (terhes) állományba vételről (A3517-140/a)

Orvosi igazolás (A3517-25)

Igazolás fekvőbeteg-gyógyintézetben történő gyógykezelésről (KPE120)

Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához (OEP-B/1)

Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és egészségbiztosítási ellátásokról (KPE160/a)

Nyilatkozat az üzemi balesetnek nem minősülő baleset (sérülés) körülményeiről (KPE 180)

JOGSZABÁLYOK: 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

1997.évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól

érintett szakaszok:           

2. § (2) 5/A. §

5/B. § ab) h)–i),

6. § (1)

38/B. § 39–39/B. §

43. § – 50. §

61–63. §

66. § (1)–(6)

68/A. § (2)

69. §

70. § (1) a) (2)–(3)

71. §

72. §

74. § – 77. §

82. § (5)

217/1997.(XII.1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról

érintett szakaszok:         

1. §

27–31/E. §

37–38. §

38/B.§–41.§

42. §

47.§

48. §

49. § (6)

49/B. §

1997. évi LXXX. törvény a társadalombiztosítás ellátásaira és a magánnyugdíjra jogosultakról, valamint e szolgáltatások fedezetéről

fontosabb, vonatkozó szakaszok:          

2. §

4. § a–l) p–z)

5–11. §

14. § (1)–(2)

18. § (1) (4)–(5)

19–21. §

24–25. §

27–31. §

102/1995. (VIII. 25.) Korm. rendelet a keresőképtelenség és keresőképesség orvosi elbírálásáról és annak ellenőrzéséről

1992. évi XXII. törvény a Munka Törvénykönyvéről

érintett szakasz: 137. § 2012/02 Hatályos 2012. július 1-től

2012. évi I. törvény a munka törvénykönyvéről

érintett szakasz: 55. § a) 2004. évi CXL. törvény a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól

298/2011. (XII. 22.) Korm. rendelet a kötelező legkisebb munkabér (minimálbér) és a garantált bérminimum megállapításáról

1952. évi III. törvény a polgári perrendtartásról

érintett szakasz: 341. §

95/2012. (V. 15.) Korm. rendelet a Nemzeti Rehabilitációs és Szociális Hivatalról, valamint a szakmai irányítása alá tartozó rehabilitációs szakigazgatási szervek feladat- és hatásköréről

érintett szakasz: 13. § (3)

2008. évi IV. törvény az 1 és 2 forintos címletű érmék bevonása következtében szükséges kerekítés szabályairól a társadalombiztosítási és szociális ellátások megállapítása során, továbbá a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény módosításáról

érintett szakasz: 1. §

2008. évi III. törvény az 1 és 2 forintos címletű érmék bevonása következtében szükséges kerekítés szabályairól

érintett szakasz: 4. §

Forrás: www.oep.hu

Többek érdeklődésére hivatkozva tájékoztatom a tisztelt szülőket, hogy a gyermekkörzetek megvál-toztatásától függetlenül, a szabad orvosválasztás értelmében, to- vábbra is szeretettel fogadom a korábban a körzetembe tartozó Királydombról és Kurjancsról érkező gyermekeket.