Terhességi-gyermekágyi segély (tgys)

A gyermekvállalással természetes módon együtt jár, hogy átmeneti időre az anya nem tudja a munkáját ellátni, ezért gondoskodni kell a kieső jövedelme pótlásáról.

Ennek érdekében az egészségbiztosítás a gyermek születése esetén a jogosultsági feltételekkel rendelkező anyát terhességi-gyermekágyi segélyben részesíti, amely az elnevezése ellenére biztosítási jogviszonyhoz kötött egészségbiztosítási pénzbeli ellátás. A terhességi gyermekágyi segély a 168 napos szülési szabadság időtartamára jár, mértéke az igénylő jövedelme napi átlagának 70%-a.

Ki jogosult terhességi-gyermekágyi segélyre?

A terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultság időtartama

A terhességi gyermekágyi segély kérelmezése

A terhességi gyermekágyi segély elbírálása, kifizetése

A terhességi gyermekágyi segély összege

Jogorvoslat

Méltányosság

Ki jogosult terhességi-gyermekágyi segélyre?

A terhességi-gyermekágyi segély annak jár, aki a szülést megelőző két éven belül 365 napon át biztosított volt, és

a biztosítás fennállása alatt, vagy

a biztosítás megszűnését követő 42 napon belül szül, vagy

a biztosítás megszűnését követően 42 napon túl baleseti táppénz folyósításának ideje alatt (vagy a folyósítás megszűnését követő 28 napon belül) szül.

Terhességi-gyermekágyi segélyre jogosult              

az a nő, aki a csecsemőt örökbefogadási szándékkal nevelésbe vette, a gondozásba vétel napjától,

2012. január j-jétől tgys-re jogosult továbbá           

az a gyám, aki a csecsemőt jogerős döntés alapján gondozza, a kirendelés napjától,

a csecsemőt gondozó vér szerinti apa, ha a szülő nő az egészségügyi szolgáltató által igazoltan, az egészségi állapota miatt kikerül abból a háztartásból, ahol a gyermeket gondozzák, az igazoláson feltüntetett naptól ezen egészségi állapot fennállásáig,

a csecsemőt gondozó vér szerinti apa, ha a szülő nő meghal, az elhalálozás napjától,

az a férfi, aki a csecsemőt örökbefogadási szándékkal nevelésbe vette, ha a gyermeket vele együtt örökbe fogadni szándékozó nő az egészségügyi szolgáltató által igazoltan, az egészségi állapota miatt kikerül abból a háztartásból, ahol a gyermeket gondozzák, az igazoláson feltüntetett naptól ezen egészségi állapot fennállásáig,

az a férfi, aki a csecsemőt örökbefogadási szándékkal nevelésbe vette, ha a gyermeket örökbe fogadni szándékozó nő meghal, az elhalálozás napjától,

az a férfi, aki a csecsemőt egyedül vette örökbefogadási szándékkal nevelésbe, a gondozásba vétel napjától,

abban az esetben, ha a jogosultsági feltételekkel rendelkezik. Ilyen esetben a jogosultság napjától a szülési szabadság még hátralévő időtartamára jár a terhességi-gyermekágyi segély. 2012/02 Hatályos: 2012. július 1-től előzetes 365 nap biztosítási idő számítása

Rendkívül fontos az a kedvező szabály, miszerint a terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultsághoz szükséges előzetes 365 napi biztosítási időnek nem kell folyamatosnak lennie.

A jogosultsághoz szükséges előzetes 365 napi biztosítási időbe be kell számítani:   

a biztosítás megszűnését követő táppénz, baleseti táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj folyósításának idejét,

a közép- vagy felsőfokú oktatási intézmény nappali tagozatán egy évnél hosszabb ideig folytatott tanulmányok idejéből 180 napot

a rehabilitációs járadék, rehabilitációs ellátás folyósításának idejét.

A jogosultsági feltételek fennállása esetén sem jár a terhességi gyermekágyi segély, ha nincsen jövedelem kiesés, amelyet az egészségbiztosítási ellátásnak kellene pótolni.

Nem jár terhességi-gyermekágyi segély:        

a szülési szabadságnak arra a tartamára, amelyre a teljes keresetét megkapja,

ha bármilyen jogviszonyban díjazás – kivéve a szerzői jog védelme alatt álló alkotásért járó díjazást és a személyi jövedelemadó-mentes tiszteletdíjat, – ellenében munkát végez, vagy hatósági engedélyhez kötött keresőtevékenységét személyesen folytatja.

Annak, aki a keresetét részben kapja meg, csak az elmaradt keresete után jár terhességi-gyermekágyi segély.

A tgys-re jogosult szülő körülményeiben bekövetkezett olyan változásokat, amelyek következtében e felsorolás szerint már nem lenne jogosult az ellátásra, a változást követő 5 napon belül a tgys-ben részesülő személynek be kell jelenteni a folyósító szervhez.

Választás a különböző pénzbeli egészségbiztosítási ellátások közt

Abban az esetben, ha a szülő ugyanazon biztosítási jogviszony alapján egyidejűleg táppénzre/baleseti táppénzre és terhességi-gyermekágyi segélyre/gyedre is jogosult lenne, akkor csak az egyik – saját választása szerinti – ellátást veheti igénybe. Ha a szülő ezen ellátások folyósítása idején újabb ellátásra válik jogosulttá, vagy eredeti választásától eltérően más ellátást kíván felvenni, akkor az új ellátást a választás napjától, a korábbi ellátás folyósításának beszűntetésével lehet megállapítani és folyósítani.

Ha a szülő egyidejűleg gyermekgondozási segélyre/gyermeknevelési támogatásra és táppénzre/tgysre/gyed-re is jogosult lenne, választása szerint csak az egyik ellátást veheti igénybe.

Ha a választott, új ellátás a tgys, akkor az kérelmet a munkáltatónál, ha a választott új ellátás a gyes/gyet, akkor azt a Magyar Államkincstár Területi Igazgatóságánál kell bejelenteni, az addig folyósított ellátás beszüntetésére vonatkozó kérelemmel együtt.

Ha a szülők a közös háztartásban élő gyermek(ek) után egyidejűleg mindketten jogosultak lennének az egészségbiztosítási ellátásokra, akkor is – a szülők választása szerint – csak egy jogcímen és csak az egyik szülő részére lehet megállapítani az ellátást.

A szülők közös háztartásában élő gyermeke után, ha az egyik szülő táppénzt, baleseti táppénzt, terhességi-gyermekágyi segélyt, gyermekgondozási díjat, vagy gyermeknevelési támogatást vesz 2012/02 Hatályos: 2012. július 1-től

igénybe, a másik szülő gyermekápolási táppénzre kizárólag akkor szerezhet jogosultságot, ha a felsorolt ellátás(oka)t nem ugyanazon gyermek után állapították meg.

Választás egyes ellátások közt/a választás napjának meghatározása

A táppénz, a baleseti táppénz, a terhességi-gyermekágyi segély, a gyermekgondozási díj, a gyermekgondozási segély, valamint a gyermeknevelési támogatás folyósítása alatt ezen ellátások között – a jogosultsági feltételek fennállta esetén – az ellátásra jogosult személy választhat.

Ezen ellátások közti választás esetén a választott (új) ellátás iránti kérelmet az újonnan választott ellátásra illetékes –egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv(táppénz, tgys, gyed) vagy az államkincstár (gyet, gyes) – szervhez kell benyújtani a folyósítás alatt álló (régi) ellátás beszüntetésére vonatkozó kérelemmel együtt. Ha a beszüntetni kért ellátás és a választott új ellátásra más-más szerv illetékes, a régi ellátás beszüntetésére vonatkozó kérelmet az arra illetékes szervhez továbbítja a hatóság.

Tehát, ha a választott, új ellátás a gyed/tgys, akkor a kérelmet a munkáltatónál ( vagy az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnél), ha a választott új ellátás a gyes/gyet, akkor azt a Magyar Államkincstár Területi Igazgatóságánál kell bejelenteni, az addig folyósított ellátás megszüntetésére vonatkozó kérelemmel együtt.

A választott újabb ellátást a korábban megállapított ellátás folyósításának megszüntetését követő naptól kell folyósítani. 2011. január 1-jétől a választás napjának a biztosított, illetve a szülő által megjelölt napot kell tekinteni, feltéve, hogy a jogosultság feltételeivel már ezen a napon rendelkezik.

A választott újabb ellátás a választás napjára visszamenőlegesen járó összegét a folyósító szerv csökkenti az újabb ellátásra való jogosultság kezdő napjától a korábban megállapított ellátás folyósítása megszüntetésének napjáig kifizetett ellátás nettó összegével. Az ily módon kiszámolt különbözet kamatmentes kifizetésére a csökkentés teljesítését követő három munkanapon belül kerül sor.

A korábbi ellátás megszüntetése iránt is az érintett hatóságok intézkednek, oly módon, hogy a megszüntetés napjáról az új ellátást megállapító szerv értesíti a megszüntetni kért ellátást folyósító szervet. A megszüntetésről és a megszüntetés napja után folyósított, levonandó ellátás összegéről a megszüntetett ellátást folyósító szerv értesíti a másik hatóságot, így a szülőnek ezzel kapcsolatban nem szükséges külön kérelmet benyújtania vagy nyilatkozatot tennie.

Pl: Gyakran előforduló eset, hogy valaki gyes folyósítása alatt jogosulttá válik gyed-re (tgyás-ra) is. Ha a szülő gyed-re való jogosultsági feltételei – például egy második gyermek születése folytán - 2011. január 2-tól állnak fenn, de a gyed-re való áttérés iránti kérelmét csak 2011. január 30-án adja be, a kérelemben nyilatkozhat úgy, hogy a gyed-et (a számára lehető legkorábbi) január 2-i időponttól kívánja igénybe venni. Ilyen esetben a következő módon alakul a gyed számítása:

A szülő megkapja visszamenőleg január 2-tól a gyed-et (tgyás-t), az Államkincstár 2011. január 1. napjával megszünteti a gyes folyósítását és közli az egészségbiztosítóval a 2011. január 2. napjától kezdődő időszakra folyósított gyes összegét, amely a gyed (tgyás) összegéből levonásra kerül. Felhívjuk a figyelmet arra, hogy a választás napjától csak abban az esetben folyósítható az ellátás, ha ezen a napon a szülő már rendelkezik a magasabb összegű ellátás igénybevételére jogosító feltételekkel. A fenti példánál maradva a kismama hiába választotta volna gyed-re (tgyás-ra) való áttérés napjának december 30-át, ha csak január 2-től kezdődően jogosult az ellátásra. 2012/02 Hatályos: 2012. július 1-től

A terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultság időtartama

A terhességi-gyermekágyi segély a szülési szabadságnak megfelelő időtartamra jár. A szülési szabadság szabályait a Munka Törvénykönyve határozza meg. Ennek megfelelően a terhes, illetve szülő nőt 24 hét szülési szabadság illeti meg, amelyet úgy kell kiadni, hogy abból legfeljebb négy hét a szülés várható időpontja elé essen. A szülési szabadság tehát legkésőbb a szülés napjával kezdődik, ezért a terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultság kezdő napja a szülés várható időpontját megelőző négy hét bármelyike lehet, de legkésőbb a szülés napja.

A szülési szabadság kiadására, igénybevételére egyébként a munkáltató és a munkavállaló megállapodása az irányadó.

Ha a gyermeket koraszülöttként egészségügyi intézetben ápolják, gondozzák, az anya megszakíthatja a szülési szabadságot és az igénybe nem vett részt a gyermek intézetből elbocsátása után is igénybe veheti, a szülést követő egy éven belül.

A gyermekvállalással járó plusz terhek könnyítésére ma már lehetőség van arra is, hogy az apa a gyermeke születésekor távolléti díjjal kifizetett öt munkanap munkaidő-kedvezményt vegyen igénybe, amelyet legkésőbb a születést követő második hónap végéig, kérésének megfelelő időpontban kell kiadni.

A szülési szabadság megszűnik                  

a 168 naptári nap elteltével,

a gyermek halva születése esetén a szüléstől számított 6 hét elteltével,

ha a gyermek a születését követően hal meg, a halálát követő 15. napon,

ha a gyermeket ideiglenes hatállyal elhelyezték, átmeneti vagy tartós nevelésbe vették, vagy harminc napot meghaladóan bentlakásos szociális intézményben helyezték el, az elhelyezést követő napon.

Ez utóbbi két esetben sem lehet a szülési szabadság a szülés napjától számított 42 napnál rövidebb.

A Munka Törvénykönyvének a szülési szabadságra vonatkozó rendelkezése szerint kell a terhességi-gyermekágyi segély folyósításának időtartamát is megállapítani, abban az esetben is, ha a jogosult tevékenysége egyébként nem tartozik e törvény hatálya alá.

A terhességi gyermekágyi segély iránti kérelem

Hol kell a terhességi-gyermekágyi segély iránti kérelmet benyújtani?

A terhességi gyermekágyi segély iránti kérelmet a jogosult foglalkoztatójánál kell bejelenteni, a biztosítás fennállása alatt és annak megszűnését követően is.

Ha a munkáltató jogutód nélkül megszűnt, a kérelmet a lakóhely szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnél kell benyújtani. Egyéni vállalkozó a székhelye, telephelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnél írásban nyújthatja be a kérelmét, a megfelelő nyomtatványon.

Ha a munkáltatónál nem működik kifizetőhely, akkor a munkáltató az OEP honlapján közétett számítógépes programmal kiállítja az kérelem benyújtásához szükséges „Igénybejelentés táppénz, gyermek ápolása címén igényelt táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj, baleseti táppénz igényléséhez” és „Foglalkoztatói Igazolás” elnevezésű nyomtatványokat és a 2012/02 Hatályos: 2012. július 1-től

biztosított által benyújtott igazolásokkal együtt öt napon belül a székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez továbbítja.

A nyomtatványok, valamint a kitöltésükhöz szükséges útmutató honlapunkon elérhetőek.

A fentiek szerint kitöltött kérelem – ügyfélkapun történő regisztrációt követően – elektronikus úton is benyújtható. Ahhoz, hogy a foglalkoztató a tgys iránti igényt ügyfélkapun keresztül, elektronikus úton tudja benyújtani, szükséges, hogy az illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnél regisztráltassa magát. A regisztrációval kapcsolatban külön tájékoztató került kiadásra, mely szintén megtalálható honlapunkon.

Elektronikus kapcsolattartás estén a tgys igényérvényesítés során szükséges igazolásokat papíralapú digitalizált dokumentumként kell csatolni az elektronikus űrlaphoz, azzal, hogy a papíralapú digitalizált dokumentumon, az elektronizált űrlapon, illetve a papíralapú eredeti igazoláson lévő adatok egyezőségéért az elektronikus kapcsolattartási mód igénybevételével beküldő fél felel.

Az igazolások eredeti példányát a kérelem benyújtásától számított öt évig meg kell őrizni, a megőrzési kötelezettség megszegése esetén 10.000 Ft-tól 100.000 Ft-ig (foglalkoztató és egyéni vállalkozó esetében 10. 000 Ft-tól 1.000.000 Ft-ig) terjedő összegű mulasztási bírságot szabhat ki az egészségbiztosító.

Felhívjuk a figyelmet, hogy az elektronikus kapcsolattartás választása esetén sem lehet papíralapú digitalizált dokumentumként az elektronikus űrlaphoz csatolni a „Jövedelemigazolás az egészségbiztosítási ellátás megállapításához” és az "Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról" elnevezésű nyomtatványokat.

Az igénybejelentés napja

Ha a kérelmet elektronikusan vagy szóban terjesztették elő, akkor az igénybejelentés napja az a nap, amikor a kérelmet benyújtották, illetve átvették. Ha a kérelmet postán küldik be, az igénybejelentés napjának a kérelem postára adásának igazolt napját kell tekinteni. A foglalkoztató a kérelem beérkezését és az igazolások átvételét (beérkezését) hitelt érdemlő módon köteles igazolni.

Ha a kérelmet a szülés várható időpontját megelőző 28 napnál korábban nyújtják be, a kérelem elbírálásra nyitva álló határidő a szülés várható időpontját megelőző 28. napon kezdődik.

A kérelem benyújtása

A terhességi-gyermekágyi segély iránti kérelem szóban is előadható, azzal, hogy a szükséges nyomtatványokat és a következő esetekre felsorolt igazolásokat is be kell nyújtani.

A jelzett iratok csatolására azért van szükség, mert a szóban előterjesztett kérelem nem elegendő az elbíráláshoz, ha a jogosultságot megalapozó – az előzőekben említett – okmányt, illetőleg igazolást nem nyújtják be.

A felsoroltakon túl, az irányadó időszak jövedelmét igazoló jövedelemigazolást – szükség szerint –csatolni kell.

A foglalkoztató a kérelem beérkezését és az igazolások átvételét (beérkezését) hitelt érdemlő módon köteles igazolni.

Ha a kérelem benyújtáskor még nem született meg a gyermek

Aki a szülési szabadságot úgy kezdte meg, hogy őt az orvos terhesállományba vette, de még nem szült, akkor csatolni kell 2012/02 Hatályos: 2012. július 1-től                   

a terhesállományba vételt igazoló orvosi igazolást, vagy

ha a szülő nőt nem vették terhesállományba, a terhesgondozási könyv másolatát.

A gyermek születésének tényét a szülést követően születési anyakönyvi kivonat másolatával igazolni kell (a jogosultság perinatális halottvizsgálati bizonyítvánnyal is igazolható).

A gyermek születése napjától kezdődően igényelt ellátás esetén

Aki az ellátást csak a szülés napjától igényli, annak a szülés bekövetkezésének időpontját a gyermek születését igazoló anyakönyvi kivonattal kell igazolni (a perinatális halottvizsgálati bizonyítvánnyal is igazolható a jogosultság).

Örökbefogadás esetén

Örökbefogadás esetén az örökbefogadásról szóló gyámhatósági határozatot és az örökbefogadási szándékról szóló igazolást kell csatolni.

Munkanélküli ellátásban részesülő (álláskereső) igénylő esetén

Az álláskeresési támogatás megállapításáról illetve szüneteltetéséről szóló határozatot csatolni kell a tgys igényléséhez. A munkanélküli ellátó rendszer helyébe az álláskeresők támogatási rendszere lépett, így a korábbi szóhasználatban „munkanélkülinek” minősülő személyek megváltozott ellátást –álláskeresési támogatás – kapnak.

Több foglalkoztatónál is munkaviszonyban állók esetében

Ha az igénylő a szülést megelőző 2 éven belül más foglalkoztatónál is biztosítási jogviszonyban állt, a biztosítási időt az „Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról”, az ellátás alapját képező jövedelmet a „Jövedelemigazolás egészségbiztosítási ellátás megállapításához” elnevezésű nyomtatványokkal kell igazolni, nem rendszeres jövedelem esetén pótlapot is ki kell tölteni. Ha a foglalkoztatónál társadalombiztosítási kifizetőhely nincs, a jövedelemigazolást közvetlenül az illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez is be lehet nyújtani.

A biztosítás megszűnését követően benyújtott kérelem esetén

A biztosítás megszűnését követően benyújtott (ún. passzív) tgys kérelemhez a korábban átvett „Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról” elnevezésű nyomtatványt is mellékelni kell.

Szülő nő/gyermeket örökbe fogadó nő egészségi állapota miatt az apa által igényelt tgys esetén

Abban az esetben, ha a szülő nő / gyermeket örökbe fogadni szándékozó nő az egészségügyi szolgáltató által igazoltan, az egészségi állapota miatt kikerül abból a háztartásból, ahol a gyermeket gondozzák, és a terhességi gyermekágyi segélyt a gyermek vér szerinti apja / gyermeket örökbefogadási szándékkal nevelésbe vett férfi igényli, a terhességi gyermekágyi segély iránti kérelemhez az erre rendszeresített nyomtatványt is csatolni kell. A nyomtatvány az OEP honlapján a Letölthető nyomtatványok menüpont alatt hamarosan elérhető lesz.

Visszamenőleges igényérvényesítés

Terhességi-gyermekágyi segélyt az igénybejelentés napjától visszamenőleg legfeljebb 6 hónapra lehet kérelmezni, azaz az ellátást legkorábban az igénybejelentés napját megelőző 6. hónap első napjától lehet megállapítani.

Felhívjuk a figyelmet, hogy abban az esetben, ha a tgys igénylése két ellátás közti választással történik – ideértve az esetleges késedelmes választás esetét is – csak a választás napjától (azaz a szülő által megjelölt naptól, ami nem lehet korábbi annál a napnál, amikor a tgys-ra való jogosultság feltételeivel már rendelkezik) folyósítják az újabb ellátást. 2012/02 Hatályos: 2012. július 1-től

A terhességi-gyermekágyi segély kérelem elbírálása, az ellátás folyósítása

A terhességi-gyermekágyi segély iránti kérelmet

a társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező munkáltató esetében a kifizetőhely, [a Magyar Államkincstár Területi Igazgatóságához tartozó munkáltatói kör esetén a Magyar Államkincstár]

egyéb esetben a foglalkoztató székhelye, telephelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv bírálja el és folyósítja.

Az elbírálás és folyósítás érdekében a társadalombiztosítási kifizetőhelyet nem működtető foglalkoztató a terhességi-gyermekágyi segélyhez „Foglalkoztatói Igazolás”-t állít ki, és a biztosított által benyújtott igazolásokkal együtt öt napon belül a székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervhez továbbítja.

Amennyiben a terhességi-gyermekágyi segély összege az elbíráláshoz szükséges adatok hiánya miatt 30 napon belül nem határozható meg, az igénylő részére végzésben előleg megállapítására kerül sor. A terhességi gyermekágyi segély összegébe a folyósított előleg összegét be kell számítani.

Amennyiben az igénylő a terhességi-gyermekágyi segély iránti kérelmét visszavonja, a folyósított előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül köteles visszafizetni.

Amennyiben az ellátást folyósító szerv az előleg folyósítását követően megállapítja, hogy az igénylő terhességi-gyermekágyi segélyre nem jogosult, az igénylő köteles a folyósított előleget felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

Amennyiben az előleg folyósítását követően az ellátást folyósító szerv megállapítja, hogy az igénylő részére a terhességi-gyermekágyi segély a folyósított előleg összegnél alacsonyabb összegben jár és az a megállapított ellátás összegébe nem számítható be, az igénylő köteles a különbözetet felróhatóságra való tekintet nélkül, a visszafizetésre kötelező határozat jogerőre emelkedésétől számított harminc napon belül visszafizetni.

Aki egyidejűleg fennálló, több biztosítással járó jogviszonyból igényel terhességi-gyermekágyi segélyt, akkor annak a munkáltatónak kell elbírálni a kérelmet és folyósítani az ellátást, ahol társadalombiztosítási kifizetőhely működik. Ha egyidejűleg több társadalombiztosítási kifizetőhellyel rendelkező foglalkoztatónál van az igénylő szülőnek tgys-re jogosító jogviszonya, akkor annak a kifizetőhelynek kell elbírálni a tgys kérelmet, ahol a biztosítási jogviszony előbb kezdődött. Ha a több biztosítási jogviszony ugyanazon a napon kezdődött, a kérelmet annak a munkáltatónak a kifizetőhelye bírálja el, ahol az anya szerződése szerinti jövedelme magasabb.

A terhességi-gyermekágyi segélyt havonta utólag kell folyósítani – az igénylő kérelme szerint postai úton vagy bankszámlára utalással – a kifizetőhely a bérfizetési napon, egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv pedig a tárgyhónapot követő hó 10. napjáig. 2012/02 Hatályos: 2012. július 1-től

A határidő lejártát követően kifizetett ellátások esetén a késedelembe esett egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv kamatot köteles fizetni a tgys-re jogosult részére (nem kell megfizetni a kamatot az előlegként folyósított összeg után, valamint ha a kamat összege nem haladja meg az 1000 Ft-ot). A késedelemre fizetett kamat mértéke minden naptári nap után a felszámítás időpontjában érvényes jegybanki alapkamat kétszeresének 365-öd része.

A terhességi-gyermekágyi segély összegének megállapítása

Ha a kezdőnapot megelőző év január 1-jétől a tgys kezdőnapjáig van 180 napi jövedelem

A terhességi-gyermekágyi segély összegének alapjául szolgáló jövedelem napi átlagát a táppénzre vonatkozó szabályok szerint kell megállapítani, ha a biztosítottnak – az ellátásra jogosultsága első napját megelőző naptári év első napjától a terhességi gyermekágyi segélyre való jogosultságot megelőző napig – az ún. irányadó időszakban 180 naptári napi jövedelme van.

Ha a szülési szabadság kezdőnapját megelőző január 1-jétől a szülési szabadság kezdetéig nincs 180 napi jövedelem

Ha az anya nem rendelkezik a terhességi-gyermekágyi segélyre jogosultságot megelőző évben és a szülési szabadság kezdő napját közvetlenül megelőzően sem 180 naptári napi, figyelembe vehető jövedelemmel, akkor a terhességi-gyermekágyi segély napi összegének alapja a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszeresének (2012-ben 186.000 Ft) harmincad része.

Ha azonban az anya – egészségbiztosítási járulékalapot képező – tényleges jövedelme az irányadó időszakban nem éri el a minimálbér kétszeresét, akkor a terhességi-gyermekágyi segélyt a tényleges, ennek hiányában pedig a szerződés szerinti jövedelem alapján kell megállapítani.

Az az anya, aki álláskeresési támogatás vagy vállalkozói járadék folyósításának szünetelése alatt vagy az ellátás megszűnését követő 42 napon belül szül és tényleges jövedelemmel nem rendelkezik, a terhességi-gyermekágyi segélyét a jogosultsága kezdőnapján érvényes minimálbér kétszerese (2012-ben 186.000 Ft), de legfeljebb az álláskeresési támogatás/vállalkozói járadék alapját képező átlagkereset harmincad részének alapulvételével kell kiszámítani (a tgys alapja nem haladhatja meg az álláskeresési támogatás/vállalkozói járadék alapját képező átlagkereset harmincad részét).

A kifizetőhely vagy az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv kérelemre tájékoztatást nyújt a megállapított ellátás összegének kiszámítása során figyelembe vett adatokról.

Az 1 és 2 forintos címletű érmék bevonása következtében a terhességi-gyermekágyi segély összegét – ha az nem 5 forintra vagy annak egész számú többszörösére végződik – 2008. március l-jétől a legközelebbi 0 vagy 5 forintra végződő összegre történő felfelé kerekítéssel folyósítja az egészségbiztosító.

A terhességi-gyermekágyi segély mértéke:

A terhességi-gyermekágyi segély a jövedelem napi átlagának 70 %-a.

A terhességi-gyermekágyi segélyből a jogszabály szerint (megjelölt adókedvezményeket figyelembe véve) számított személyi jövedelemadó-előleget a folyósító szerv levonja. A terhességi-gyermekágyi segély után egészségbiztosítási és nyugdíj- járulékot nem kell fizetni. 2012/02 Hatályos: 2012. július 1-től

Bejelentési kötelezettség

Az ellátásban részesülő szülő köteles minden olyan adatot vagy tényt bejelenteni az egészségbiztosítónak, amely az ellátásra jogosultságát vagy ellátása folyósítását érinti. A bejelentési kötelezettség elmulasztása esetén 10.000 Ft-tól 100.000 Ft-ig terjedő összegű – az elkövetett mulasztással arányos – mulasztási bírságot szabhat ki az egészségbiztosító.

Amennyiben az ellátásra jogosult körülményeiben olyan változás következik be, amely alapján már nem járna az ellátás, azt 8 napon belül kell bejelenteni az ellátást folyósító kifizetőhelynek, vagy egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnek.

Jogorvoslat

A jogorvoslat, mint az eljáró szerv tévedésének kijavítására hivatott alkotmányos alapjog érvényesítésére természetesen a terhességi-gyermekágyi segély igénylése során is lehetőség van.

A fellebbezés olyan nyilatkozat, amelyben a fellebbezésre jogosult személy a közigazgatási határozatban foglaltakat vitatja, azt sérelmesnek tartja, ezért annak megváltoztatását kéri.

A jogorvoslati kérelmek benyújtásáért nem kell illetéket fizetni, mert a társadalombiztosítási ellátás biztosított általi igénybevételével kapcsolatos valamennyi eljárás illeték és költségmentes.

Fellebbezés

A fellebbezés benyújtására a határozat közlésétől számított 15 napon belüli határidő áll rendelkezésre, és ha a jogosult e határidő alatt nem fellebbez, a határozat jogerőssé válik, vagyis a tartalmát a jövőben már nem vitathatja. Felhívjuk a figyelmet, hogy a fellebbezést a vitatott határozatot hozó szervnél kell benyújtani, de a másodfokon eljáró szervnek kell címezni.

Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásával kapcsolatos – vitatott – határozatot hozó (elsőfokon eljárt) szervhez igazodik, hogy a fellebbezést melyik felettes egészségbiztosítási szerv fogja elbírálni:         

ha a munkáltatónál működő társadalombiztosítási kifizetőhely hozta az elsőfokú határozatot, akkor a kifizetőhely székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv,

ha az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv hozta az elsőfokú határozatot, az OEP jár el másodfokon.

Bírósági felülvizsgálat

Ha a fellebbezés elbírálása során hozott másodfokú döntést az ügyfél továbbra is vitatja, a jogorvoslati rendszer lehetőséget nyújt számára, hogy a jogszabálysértő, másodfokú közigazgatási döntés ellen ún. bírósági felülvizsgálatot kérjen.

Az egészségbiztosítási igazgatási szerv határozatának bírósági felülvizsgálatát akkor lehet kérni, ha a jogerős határozat jogszabálysértő, illetve a keresetlevelet határidőben nyújtották be.

A határozat akkor jogerős, ha ellene nem lehet fellebbezni, vagy az ügyfél már élt a fellebbezési jogával és az ügyet a másodfokú hatóság elbírálta, továbbá az elsőfokú döntés akkor válik jogerőssé, ha a fellebbezési határidő eltelt, de nem nyújtottak be fellebbezést, vagy a benyújtott fellebbezést visszavonták, vagy a fellebbezésre jogosult lemondott e jogáról. Ha valaki lemond a fellebbezési jogáról, akkor nem kérheti az egészségbiztosítási szerv határozatának bírósági felülvizsgálatát.

A bírósági felülvizsgálatot keresettel kell indítani. A keresetet a határozat kézhezvételétől számított 30 napon belül lehet benyújtani a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv ellen, a Munkaügyi Bírósághoz címezve. A másodfokú határozat bírósági felülvizsgálatát csak az kérheti, akinek jogosultságát, vagy kötelezettségét a határozat érinti.

Az ellátást megállapító határozat ellen benyújtott kereset esetén a határozatban foglaltakat végre kell hajtani, ha a kereset csak a megállapított összegen felüli többletigényre vonatkozik. 2012/02 Hatályos: 2012. július 1-től

A betegségi és anyasági ellátással kapcsolatos keresetet a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv ellen kell megindítani akkor is, ha az elsőfokú határozatot nem az a szerv hozta. Tehát ha a kifizetőhely hozta az elsőfokú határozatot, a keresetet a munkáltató székhelye szerint illetékes egészségbiztosítási pénztár ellen kell benyújtani.

A bírósági felülvizsgálatra az a munkaügyi bíróság az illetékes, amelynek területén az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv határozatát megtámadó fél (felperes) belföldi lakóhelye (ennek hiányában tartózkodási helye), jogi személy, illetve jogi személyiséggel nem rendelkező szervezet esetében a szervezet székhelye található.

Az eljáró szerv a saját döntése alapján, az ügyfél jogorvoslati kérelme nélkül is módosíthatja vagy visszavonhatja a jogszabálysértő határozatot.

Ha a kérelem elbírálása után megállapítást nyer, hogy a fellebbezés elbírálására jogosult hatóság, a felügyeleti szerv vagy bíróság által el nem bírált határozat              

jogszabályt sért, vagy

a kérelmet tévesen utasították el, illetve

az ellátás összegét tévesen állapították meg, vagy

az ellátást tévesen folyósították,

a határozat közlésétől számított öt éven belül a határozatot módosítja vagy visszavonja az eljáró szerv.

Ha a kérelem elbírálása után megállapítást nyer, hogy a kérelmet jogszabálysértő módon elutasították, vagy alacsonyabb összegű ellátást folyósítottak, a jogszabálysértés felfedésétől visszafelé számított öt éven belül járó összeget és az utána járó késedelmi pótlékot utólag ki kell fizetni a beteg részére.

Méltányosság

Abban az esetben, ha a biztosítottnak minősülő anya nem rendelkezik a terhességi-gyermekágyi segély folyósításához szükséges biztosítási idővel, a társadalmi szolidaritás elve alapján az egészségbiztosítónak lehetősége van arra, hogy meghatározott keretek között méltányosságot gyakorolva, az általános szabályoktól eltérően megállapítsa a terhességi-gyermekágyi segélyre való jogosultságot annak is, aki arra a méltányossági jogcím nélkül nem lenne jogosult. Az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv méltányossági jogköre arra az esetre vonatkozik, ha a biztosítottnak minősülő szülő az ellátásra való jogosultsághoz szükséges biztosítási idővel nem rendelkezik.

A méltányosságból megállapítható terhességi-gyermekágyi segély folyósításának idejét és összegét az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv az általános szabályoktól eltérően is meghatározhatja, de a méltányosságból megállapított ellátás napi összege nem lehet magasabb a jogosultság kezdő napján érvényes minimálbér kétszerese harmincad részénél. Ha azonban a biztosított pénzbeli egészségbiztosítási járulék alapját képező jövedelme, illetve a munkanélküli ellátás alapját képező jövedelme a minimálbér kétszeresét nem éri el, a tényleges jövedelmet kell figyelembe venni.

A pénzbeli ellátás méltányosságon alapuló engedélyezése során figyelembe kell venni a kérelmező egyéb körülményeit is, pl. azt, hogy az anyagi, jövedelmi viszonyai indokolttá teszik-e az általános szabályoktól eltérő méltányosság gyakorlását.

A méltányossági kérelem

A pénzbeli ellátások méltányosságon alapuló engedélyezése iránti kérelmet a szülő foglalkoztatója szerint illetékes egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szervnél kell benyújtani akkor is, ha a 2012/02 Hatályos: 2012. július 1-től

munkahelyén van kifizetőhely. Az elektronikus kapcsolattartást a méltányossági kérelem vonatkozásában a jogszabály kizárja.

A kérelemnek tartalmaznia kell:    

a közös háztartásban lakók számát,

nyilatkozatot a kérelmező és a vele együtt élők nettó jövedelmi helyzetéről.

A méltányosságból engedélyezett pénzellátás összegéről és folyósításáról az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv értesíti a kérelmezőt. A méltányossági ellátást kizárólag az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv folyósíthatja, még akkor is, ha az igénylő munkahelye kifizetőhely.

A méltányosságból megállapított ellátás újabb jogokat és kötelezettségeket nem keletkeztet, ezért ha pl. a biztosított részére a terhességi-gyermekágyi segély folyósítását engedélyezték, ez nem jelenti azt, hogy ez alapján gyermekgondozási díjat is kap (e tekintetben is benyújtható azonban méltányossági kérelem).

Az egészségbiztosítási pénztári szakigazgatási szerv méltányossági jogkörében hozott határozata ellen nincs helye fellebbezésnek. A határozat bírósági felülvizsgálatát pedig kizárólag semmisségére hivatkozva [a közigazgatási hatósági eljárás és szolgáltatás általános szabályairól szóló 2004. évi CXL. törvény 121. §] lehet kérni.

NYOMTATVÁNYOK: 

Nyilatkozat a terhességi-gyermekágyi segély megállapításához (NYIL. 40/thgys. r. sz.)

Tájékoztató THGYS megállapításhoz (KPE-140)

Igazolvány a biztosítási jogviszonyról és az egészségbiztosítási ellátásokról (KPE-160)

Jövedelemigazolás egészségbiztosítási ellátás megállapításához (OEP-B/1)

JOGSZABÁLYOK

1997. évi LXXXIII. törvény a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól érintett szakaszok:                 

2. § (2) 5/A. §

5/B. § ab) h)–i), 6. § (1)

38/B. §

39. § – 42. §

42/C. § a)

50. §

61–63. §

66. § (1)–(6)

68/A. § (2)

69. §

70. § (1) a) (2)–(3)

71. § (2)–(4),

72. §

74–77. §

80. §

2012/02 Hatályos: 2012. július 1-től

217/1997. (XII. 1.) Korm. rendelet a kötelező egészségbiztosítás ellátásairól szóló 1997. évi LXXXIII. törvény végrehajtásáról érintett szakaszok:          

1. §

25/B. §

26. §

26/C. §

31/A. §

31/D– 31/E. §

37–38. §

38/B. §–39.§

40-41.§

42/A. §

48.§

49. § (6)

49/B §   

1992. évi XXII. törvény a Munka Törvénykönyvéről érintett szakasz: 138. § (1)–(4)

298/2012. (XII. 22.) Korm. rendelet a kötelező legkisebb munkabér (minimálbér) és a garantált bérminimum megállapításáról

2008. évi IV. törvény az 1 és 2 forintos címletű érmék bevonása következtében szükséges kerekítés szabályairól a társadalombiztosítási és szociális ellátások megállapítása során, továbbá a társadalombiztosítási nyugellátásról szóló 1997. évi LXXXI. törvény módosításáról érintett szakasz: 1. §      

2008. évi III. törvény az 1 és 2 forintos címletű érmék bevonása következtében szükséges kerekítés szabályairól érintett szakasz: 4. §             

223/1998. (XII. 30.) kormányrendelet a családok támogatásáról szóló 1998. évi LXXXIV. törvény végrehajtásáról érintett szakasz:5/A. §